말초혈관질환(1) - 폐쇄동맥경화증(ASO)

(갑자기 생긴 동맥 폐쇄로 다리 통증을 호소하는 모습을 그록의 그림.)

#. 급성 다리 동맥 질환 - atheriosclerosis obliterans

다리 동맥의 허혈을 감별하기 위해 유용한 1차 검사.

1. ABI(ankle-brachial index)

 - 팔은 상박(brachial artery)에서 측정한다.

 - 다리는 발목에서 측정한다. 무릎 근처에서 측정하지 않도록 주의한다.

 - 수축기 혈압으로 계산한다.

 - 각 발목에서의 수축기 혈압 / 양측 팔 혈압 중 더 높은 수축기 혈압

 - 0.9 이하 비정상이며, 낮을수록 허혈이 발생할 가능성이 높음을 의미한다.

 - 너무 높다면 ( >1.2) 위음성 일 수 있으므로 해석에 주의를 요한다.

 

2. 응급실에서의 진단은 주로 Enhanced CT!!

- 조영 된 혈관이 하얗게 보이게 되는데, 뼈나 칼슘의 밝기와 비슷 밝기로 보이게 된다. 

- 동맥 내막의 석회화 및 이로 인한 협착이 있을 경우 이를 혈류와 구분하기 어렵다.

- 따라서 CT영상의 음영을 조절하며 비교하거나, 비조영 CT 영상과 대조하여 석회화와 혈관 내 조영제를 구분하여 보는 것이 중요하다.

(하지 혈관 조영제 CT 검사, 3D 재구성을 통해 위처럼 연결된 혈관의 구조를 확인할 수 있으며, 직관적으로 막힌 혈관을 확인 할 수 있다.)

3. Acute 한가? Chronic 한가?

 - Chronic 하다면 응급한 문제는 아님.

 - 증상이 갑자기 발생하면 acute라고 생각할 수 있다.

 - Acute한 상황도 astherosclerosis으로 인해 thrombus가 생겨 막히는 경우와 다른 곳에 생긴 thrombus가 날아와서 혈관을 막아버리는 embolism이 있다.

 - 기존에 있던 atherosclerosis 가 진행한 것보다는 acute embolism에 의한 급성 폐쇄가 더욱 크리티컬 할 수 있다.

 - thrombosis로 인한 경우엔 limb amputation의 위험성이 높고, embolism의 경우엔 치료 후 mortality가 보다 높다고 한다.

 

 - 만성적이지만 임상적으로 중요한 critical limb ischemia의 경우엔 휴식 상태에서도 통증이 있거나, wound healing이 안되는 경우

 - chronic한 경우엔 collateral이 발달하는 경우가 많아 응급한 상황이 드물며, pre-op w/u 등을 충분히 하고 치료를 하는 것이 좋다.

 

4. 치료

3-1. acute limb ischemia 

-> 응급수술의 적응증으로 혈관내 혈전을 제거하는 thrombectomy를 시행한다.

 

 - 대퇴동맥 노출한뒤 풍선 카테터(balloon catheter)를 이용하여 혈전을 제거하게 된다.

 - 수술 후 재관류로 인한 근육손상(post-operative rhabdomyolysis) 여부 관찰 필요

 - golden time : ischemia 발생 6시간 이내

 

3-2. critical limb ischemia

-> medical treatment 이후 수술로

 

1) medication

▶ aspirin or clopidogrel

 + cilostazole or prostaglandin (PO beraprost(베라실), PO limaprost or IV alprostadil(eglandin))

▶ dyslipidemia의 치료(statin)가 함께 이뤄져야 한다.

 

2) Revasculization

▶ PTA (ballooning, stenting, atherectomy)

▶ Surgery (bypass with a graft, interposition with a graft - Endarterectomy)