만성질환을 가진 담낭염 환자의 치료 - 수술이 낫다.(JAMA surgery)

 

 고령, 다양한 만성질환을 갖고 있는 환자에서 acute cholecystitis(급성 담낭염)은 높은 사망률을 동반한다. 하지만 이러한 환자들을 전신 마취하 담낭절제술을 한다는 것은 생각보다 어려운 일이다.

 따라서 대부분 수술적 위험도가 높다 판단되는 high morbidity의 환자에서는 보다 덜 침습적인(less invasive) 방법으로 PTGBD(Percutaneous Transhepatic Gall Bladder Drainage, 경피적간담낭배액술)을 고려하게 되는 경우가 많다.

 

 하지만 25년도 4월 JAMA surgery에서는 수술적 치료를 권고하는 논문이 발표되었다.

 한번 내용을 살펴보도록 하자.

 

(PTGBD의 모식도, 경피적간담낭 배액술, 출처 : Percutaneous transhepatic versus EUS-guided gallbladder drainage for malignant cystic duct obstruction, 2017, GI endoscopy)

 

 

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##. 목적

- 다중 만성질환을 가진 고령 환자가 급성 cholecystitis로 응급 입원했을 때, 수술적 치료와 비수술적 치료의 효과를 비교하는 것.

 

##. 연구 설계, 장소 및 대상

- 본 연구는 미국 전역에서 2016년부터 2018년까지 수행된 후향적 비교 효과 연구이다.
- inverse propensity weight 분석과 instrumental variable 분석을 사용하였다.
- 대상자는 Medicare 수혜자 중 다중 만성질환을 가진 급성 cholecystitis 응급 입원 환자였다.
- 기존에 검증된 comorbidity set를 활용해 multimorbidity를 정의하였다.
- 분석 기간은 2016년 4월 1일부터 2018년 12월 31일까지이다.

 

##. 주요 결과 및 측정 지표

- 주요 결과는 30일 및 90일 사망률이다.
- 이차 결과로는 재입원율, 응급실(ED) 재방문율, 비용을 포함하였다.
- 치료 결정의 임상적 중립성을 구분하기 위해 preference-based instrumental variable 분석이 사용되었다.
- 가설은 수술적 치료가 비수술적 치료에 비해 사망률을 낮출 것이라는 것이었다.

 

##. 결과

- 전체 32,527명 중 중앙 연령은 78.8세(IQR, 72.4-85.2세)였다.
- 21,728명(66.8%)은 cholecystectomy를 받았으며, 10,799명(33.2%)은 비수술적 치료를 받았다.
- 비수술적 치료군 중 3,462명(32.1%)은 경피적 cholecystostomy tube 삽입을 받았다.
- 전체 환자 중 수술적 치료는 30일 사망률(RD, −0.03; P < .001)과 90일 사망률(RD, −0.04; P < .001)이 더 낮았다.
- 치료 결정에 임상적 중립성이 있는 환자군에서는 사망률 차이는 없었지만, 수술적 치료군이 다음 지표에서 우수하였다.
    * 30일 재입원율 감소 (RD, −0.15; P < .001)
    * 90일 재입원율 감소 (RD, −0.23; P < .001)
    * 30일 ED 재방문율 감소 (RD, −0.09; P < .001)
    * 90일 ED 재방문율 감소 (RD, −0.12; P < .001)

 

#. RD(risk difference)란?
- RD(Risk Difference, 위험도 차이)는 의학 논문에서 주로 두 그룹(예: 치료군과 대조군)의 특정 사건 발생 위험(risk)의 차이를 의미하는 지표이다.
- 수식으로 표현하면,
 RD=Risk in exposed−Risk in unexposed
- 예를 들어, 위 30일 재입원율 감소 (RD, -0.15)는 수술적 치료를 한 집단에서 비수술적 치료를 한 집단보다 30일 재입원율이 15% 더 낮았음을 의미한다.

- 비용 분석 결과:
    * 최초 입원 시 수술적 치료는 비용이 더 높았음 (+$2870.84; P < .001)
    * 그러나 90일 (−$5495.38; P < .001), 180일 (−$9134.66; P < .001) 시점에서는 비수술적 치료보다 비용이 더 낮았음.

 

##. 결론 및 의의

- 다중 만성질환을 가진 고령 환자에서의 급성 cholecystitis 치료에 있어, 위험도 조정된 수술적 치료는 30일 및 90일 재입원율과 응급실 재방문율을 낮추며, 90일 이후에는 비용 또한 더 낮은 것으로 나타났다.
- 따라서 치료 방법에 대한 임상적 불확실성이 존재하는 경우에는 수술적 치료를 강력히 고려해야 한다.