갈수록 심뇌혈관 질환을 앓고 항응고제(anti-coagulant), 항혈소판제(anti-platelet)를 사용하는 환자들이 늘고 있으며, 실제로 응급실 의료 현장에서도 혈변이나, 토혈, 흑색변을 주소(chief complaint)로 내원하는 환자들이 늘고 있으며, 기력저하나 어지럼증 등 다른 주소로 내원하는 경우에도 우연히 위장출혈로 인한 빈혈이 발견되어 치료하게 되는 경우들도 많다.
응급실에 위장출혈을 보이는 환자들이 내원하게 되는 경우 출혈의 원인이나 출혈 정도를 파악하기 위해 CT angiography를 촬영하는 경우가 많다.
이와 관련하여 최근 JAMA Network에서 발표된 논문을 살펴보자.
#. 논문의 목적
응급실에서 위장출혈(GI bleeding, gastrointestinal bleeding) 의심 환자에 대한 CTA(CT agniography) 사용의 최근 경향을 평가하고 진단 수익성(diagnostic yield)을 분석하는 것이다.
#. 연구 방법론
1. 연구 설계, 환경, 참여자
- 후향적 cohort 연구
- 2017년 1월부터 2023년 12월까지
- 1,011 병상 규모의 도시형 학술 의료센터에서 위장출혈이 의심되어 복부 및 골반 CTA를 시행한 모든 성인 환자를 포함
2. 노출 변수
- 응급실에서 위장출혈이 의심되어 CTA(CT angiography)를 처방받은 경우
3. 주요 결과 및 지표
- 1차 결과: 모든 ED computed tomography (CT) 검사 중 GIB 관련 CTA의 연간 건수 및 비율
- 2차 결과: 검사 양성 비율(diagnostic yield)로, CTA에서 active bleeding 또는 hemorrhage 증거가 확인된 경우의 비율로 정의
(모든 CTA는 board-certified emergency radiologist가 판독하였으며, fellowship-trained emergency radiologist가 재검토하였다.)
#. 결과
- 954명의 ED 환자(평균 연령 66.7세 [SD 6.3]; 여성 427명 [44.8%])가 포함되었다.
- GIB 관련 CTA 건수는 2017년 32,197건의 ED CT 중 30건(0.09%)에서 2023년 44,423건 중 288건(0.65%)으로 증가하였다.
- 같은 기간 동안 검사 양성 비율은 2017년 30건 중 6건(20.0%)에서 2023년 288건 중 18건(6.3%)으로 감소하였다.
- 다변량 분석 결과, 최근 연도일수록 검사 양성 가능성이 낮았다.(OR 0.84, 95% CI 0.73–0.96, P =.01)
- 나이가 많을수록 양성 가능성이 높았다.(OR 1.02, 95% CI 1.00–1.04, P =.02).
- 반면, active cancer 환자는 양성 가능성이 낮았다(OR 0.35, 95% CI 0.12–1.00, P =.05).
#. 결론 및 관련성
- CTA 사용은 7년간 크게 증가하였으나 진단에 대한 수익성(yield)은 감소하였다.
- 이 경향은 진단적 이점과 판독 소요 시간, 방사선 노출, 운영 부담 간의 균형 필요성을 보여준다.
- 본 연구 결과는 응급실에서 GIB 평가 시 CTA 사용을 위한 근거 기반의 검사 처방 기준과 의사결정 지원 도구 개발의 필요성을 뒷받침한다.
#. 논의
본 cohort 연구에서 GIB가 의심되어 CTA 검사를 받은 954명의 ED 환자를 분석한 결과, ED 내 전체 GIB 관련 CTA 비율은 2017년 0.09%에서 2023년 0.7%로 증가하였다. 그러나 검사 양성 비율은 20.0%에서 6.3%로 감소하였다. 다변량 분석에서 고령은 양성 검사 확률 증가와 연관되었고, active cancer는 낮은 확률과 연관되었다. 성별과 인종은 독립적으로 검사 양성과 연관되지 않았다. 이러한 결과는 CTA 사용 확대가 진단 수익성 감소를 동반하였음을 시사한다.
GIB 의심 환자에서 CTA 검사량 증가에는 여러 요인이 작용할 수 있다. 현재 ACG/SAR 가이드라인이 적절한 사용에 대한 지침을 제공하지만, 임상의들은 간헐적 GIB 가능성을 의심하는 경계 상황, 예를 들어 설명되지 않는 복통, hemoglobin 감소, 과거 출혈 병력 등이 있을 때 CTA를 처방할 수 있다. 또한 ED에서 빠른 환자 처리를 위한 압박, 방어진료(defensive practice), 증가하는 환자 기대감 등이 검사 처방 행동에 영향을 미칠 수 있다. 검사 음성 결과는 active bleeding을 배제함으로써 환자 분류(triage)에 도움이 될 수 있으나, 본 연구에서 검사 양성 비율이 감소한 것은 CTA 처방을 위한 보다 명확한 영상학적 기준의 필요성을 시사한다.
고령 환자에서 검사 양성 비율이 높은 것은 혈관 질환 유병률 증가, 허약(frailty), 항응고제 사용 빈도 증가 등으로 인한 출혈의 기저 위험 증가를 반영할 수 있다. 반면, active cancer 환자에서 검사 양성 비율이 낮은 것은 임상 진료 패턴과 질환 특성이 모두 영향을 줄 수 있다. 예를 들어, ED 임상의들은 cancer, 특히 gastrointestinal cancer 병력이 있는 환자에서 CTA 처방 임계값을 낮게 적용할 수 있다. 이 경우 CTA는 active bleeding, 종양 진행, 혈관 합병증 평가에 활용된다. 그러나 malignancy 환자의 출혈은 점막 또는 전이 병변에서 발생하는 경우가 많으며, 대체로 간헐적이거나 서서히 진행되어 단일 CTA에서 발견 가능성이 낮을 수 있다.
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