24년도 12월 5일 NEJM에 발표된 패혈증 리뷰 논문.
논문 리뷰에 앞서 이전에 정리한 포스팅, 패혈증에 대해서 궁금하다면?
2023.09.19 - [공부방/중환자의학] - 패혈증(1) - 패혈증은 무엇일까?
패혈증(1) - 패혈증은 무엇일까?
지난 포스팅에선 패혈증과 균혈증의 개념을 비교해 보았다. (https://emdoc1988.tistory.com/124) Sepsis(패혈증), bacteremia(균혈증)이 뭔가요?응급실에서 근무를 하다보면, 환자나 보호자들이 많이 헷갈리는
emdoc1988.tistory.com
다시 본론으로 넘어와서..
논문의 포인트를 위주로 보면..
- 폐혈증은 세균/진균/기생충/바이러스 감염으로 인해 초래되는 급성 장기부전으로 생명에 위협이 되는 증후군(신드롬)을 일컫는다.
- 폐혈증에 영향을 줄 수 있는 인자들로는 환자의 나이, 면역상태, 원인 미생물의 공격력(virulence; 질병을 일으키는 능력), 노출된 원인 미생물의 양이 있다.
- 패혈증의 생존자들도 장기적인 합병증을 겪을 수 있다.
- 폐혈증의 생물학적 특징 : 조절되지 않는 염증/면역 억제/혈관 손상
- 폐혈증의 치료 : 즉각적인 감염의 조절과 혈역학적 안정을 위한 소생치료
#. 패혈증의 치료
1. Infection control (감염조절)
- 감염원에 대한 조절로 antimicrobial therapy를 사용한다.
- 환자의 상황을 고려하여 경험적 항생제를 선택하여 사용한다.
- 경우에 따라선, 감염의 원인이 될 수 있는 장기나 신체 내 장치들을 제거해야 한다. (예를 들면, 충수돌기염에서의 충수 절제, 감염성심내막염에서의 감염된 핏덩어리의 제거 등)
- 항생제의 투약과 더불어 이러한 치료는 가능하면 빠른 시간내에 이뤄져야 한다.
2. Restoration of adequate perfusion (적절한 조직 관류의 회복)
- 조직관류 저하의 소견 : 저혈압, 혈청 lactate의 상승, capillary refill time의 증가.
- 가장 먼저 이뤄져야 하는 것은 crystalloid를 이용한 혈관 내 혈액량이며, 이를 위해 crystalloid 30 ml/kg를 빠른 시간 내 주입한다.
- 가능하면 250~1,000ml정도의 수액을 사용하며 환자의 활력징후 개선이나 lactate의 호전을 확인하며 주입한다.
- 상대적으로 심부전, 신기능 저하 환자에서도 패혈증 초기 30ml/kg정도의 수액 처치를 하는 것은 생존율 개선이 도움이 되었다.
- 수액치료 이후에도 지속적으로 혈압이 낮은 경우 승압제를 사용한다.
- 1st line vasopressor는 norepinephrine이다.
- 일반적인 승압제 사용의 목표는 MAP ≥ 65 mmHg이다.
- 하지만 최근 연구에서 MAP 60~65 mmHg로 유지한 허용적 저혈압군에서 환자들의 승압제 요구량도 감소, 90일 mortality도 개선되었다는 결과가 보고되었다.
- 따라서 lactate level이나 capillary refill time 등을 이용하여 환자의 관류 상태가 적절하게 유지되는 수준에서는 어느 정도 목표 혈압을 낮게 유지하는 것이 좋다.
- 지속적인 쇼크를 보이는 환자에서는 glcuocorticoid의 stress dose사용을 고려할 수 있다.
- hydrocortisone 200mg per day의 투약이 선호되며, 최근 연구에서는 fluodrocortison과 hydrocortisone을 동시에 사용하는 것이 환자 예후에 좀더 나은 예후를 보여주었다. (mortality 3.7% 개선)
- norepinephrine의 요구량이 늘어갈 경우 norepinephrine의 단독 사용보다는 vasopressin과 같은 noncatecholamine vasopressor를 사용하는 것이 좋다.
#. 폐혈증 환자들의 장기 예후
- 폐혈증은 사망 가능성도 높지만, 패혈증에서 회복이 되더라도 인지기능의 장애, 신체 기능장애는 물론 만성적인 건강 문제를 지니며 살게 되는 경우도 흔하다.
- 노르웨이 연구에 따르면, 직업을 가지고 일하던 사람이 패혈증으로 입원한 경우, 그중 40%는 이전 직장으로 돌아가지 못했다.
- 면역체계의 항상성 유지에도 문제가 생겨, 재입원/수개월 이내 사망의 위험성도 높아진다.
##. 이번 패혈증 치료와 관련된 새로운 내용은 바로 목표혈압에 대한 기준치의 변화!
평균동맥혈압(MAP, Mean Arterial Pressure)의 목표치를 65mmHg 이상에서 60~65 mmHg로 보다 완화하는 것인데, 물론 환자의 소변량이 충분하고, 혈중 lactate수치의 개선이 보이며, capillary refill time도 2-3초 이내로 조직 관류가 잘 유지되고 있다는 근거들이 뒷받침되어야 한다.
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