심부전(heart failure)에서 중요한 약 - ARNI, SGLT2i

심부전은 완치가 아닌 서서히 쇠퇴하는 질환으로, 지속적인 관리가 필요하며 중간중간 한번씩 찾아오는 급성 악화 시 본래 궤도로 환자를 돌려놓는 것이 치료의 목표가 된다.

 

1. HFrEF와 HFpEF를 구분하자

 

- HFpEF는 다양하고 복합적, 복잡한 원인들로 인해 발생하므로, 치료가 복잡하고 통일되어 있지 않다.

- 반면 HFrEF는 1)환자 생존에 도움이 되는 치료, 2)증상완화에 도움이 되는 치료가 명확하고 잘 정립되어 있다.

1) 환자 생존에 도움이 되는 약

 - ARNI(angiotensin receptor neprilysin inhibitor)/ACEi(angiotensin converting enzyme inhibitor)/ARB(angiotensin receptor blocker)

 - beta-blocker

 - aldosterone antagonist (=MRA, mineralocorticoid receptor antagonist)

 - SGLT2 inhibitor

2) 증상 완화에 도움이 되는 약

 - 이뇨제 (diuretics)

 - digoxin

 - inotropes

 

2. HFrEF의 치료를 위한 4개의 주축

심부전 환자에서 보상 mechanism을 적절히 조절하여 환자의 생명을 연장시켜주는 4가지 계열의 약물, 이를 심부전 치료의 4개의 기둥으로 표현하고 있다.

 

- 앞에서 언급한 내용과 동일한 것으로, 심부전 환자의 생존에 도움이 되는 4가지 계열의 약물을 심부전 치료의 4개의 기둥(4 pillars)으로 표현.

- 최근 들어 ARNI와 SGLT2 inhibitor의 심장 보호효과가 입증됨으로써 이 약들에 대한 역할이 강조되고 있다.

- 다만 응급실 단계에서 가장 중요한 것은 congestion을 줄여주고, 증상을 완화시켜 주기 위한 diuretics의 사용이다!!

 

3. ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)

- 심부전이 생기게 되면, 떨어진 cardiac output을 보상하기 위해 다양한 보상기전이 작동하게 된다.

(심부전으로 인한 보상기전들, 이런 보상작용이 과해지면서 다양한 증상들이 유발되기도 한다.)

- 대표적으로 RAAS(Renin-angiotensin-aldosterone system)이 활성화되어 혈관 수축으로 혈압을 올리게 된다.

- 반대로 BNP, histamine, bradykinin 등과 같은 미세 peptide(펩타이드)는 혈관의 확장과 이뇨작용을 통해 혈압을 낮추는 작용을 하며 neprilysin에 의해 분해가 되는데, 이 작용을 막는 약물이 바로 ARNI이며, 대표적으로 sacubitril이라는 약이 있다.  

(RAAS를 억제하는 ARB 약물은 오래전부터 사용해왔으나, ARNI는 최근 그 중요성이 부각되고 있다.)

- 따라서, ARNI를 사용하게 되면 natriuretic peptide system에 작용하는 peptide의 분해를 막을 수 있고, 이 분자들의 체내 농도가 높게 유지되어 혈압을 낮추고, 교감신경의 톤을 낮추는 역할을 하게 된다.

 

4. SGLT2 inhibitor

- SGLT2는 신장의 proximal tubule에 존재하는 채널로, sodium(Na+)과 glucose(포도당)의 재흡수를 담당한다. 

- SGLT2 inhibitor는 이러한 채널의 작용을 막는 역할을 함으로써 sodium, glucose의 재흡수를 억제하고 그 결과 체내 수분 저류를 막고 포도당 수치를 낮추는 결과를 가져온다.

- SLGT2 inhibitor는 처음 당뇨약으로 개발이 되었으며, 당뇨약으로 승인 받기 위해 심장에 위해가 없음을 테스트하던 중 오히려 심장을 보호하는 효과가 있음이 입증되었고, 이 결과가 2015년 NEJM에 발표되었다.

(2015년 ENJM에 게재된 논문, SGLT2 inhibitor인 empagliflozin이 심혈관질환으로 인한 사망, 입원률을 20~30% 가까이 줄이는 효과가 있음이 밝혀졌다.)

 

- 이후 HFrEF 환자에서 SGLT2 inhibitor 중 하나인 dapagliflozin의 효과를 보는 연구가 이뤄졌고, 그 결과가 2019년도 NEJM에 실리게 되었고, 앞선 연구와 동일하게 심혈관 질환으로 인한 사망과 입원율을 20~30% 정도 낮추는 효과가 있음이 입증되었고, 이후 심부전 환자에서 SGLT2 inhibitor의 사용은 필수적으로 여겨지고 있다.

(2019년도 NEJM에 실린, Dapagliflozin의 cardiovascular outcome)