조금 특별했던 DKA(당뇨병성 케톤산증), euglycemic DKA

최근 응급실을 통해 중환자실로 입원했던 케이스 중에 내분비내과 선생님에게도 생소했던 케이스가 있어 공유해 본다.

바로 euglycemic DKA, 바로 DKA인데 혈당이 정상 상태에 있는 환자였다.

 

Case report

- 36/F

- PMHx(Past medical history) : gestational DM, dyslipidemia

- medication : rosuvastatin, empagliflozin, metformin

- C.C(chief complaint) : 호흡곤란, 오심, 구토

 

 환자는 30대 중반의 여성으로 임신성 당뇨 및 고지혈증 병력이 있어 당뇨약으로 metformin, empagliflozin을 고지혈증 약으로 rosuvastatin을 복용 중이던 분으로, 다이어트를 위해 식사량을 극도로 제한하면서 생활 중이던 중 갑자기 발생한 오심과 구토, 그리고 숨찬 증상으로 응급실로 내원 한 상황이었다.

 

 기본적인 검진 후 특별히 감염성 질환이 의심되지는 않았으나, 환자의 호흡이 빠르고 오심증상이 심했기에 혈액검사를 시행하였고, 가장 먼저 확인한 혈액검사 결과로 VBGA 소견은 다음과 같았다.

 pH 6.95 E' 140-5.2-111-8.5 anion gap 20.5으로 high AG metabolic acidosis with respiratory conpensation 소견이 보이고 있었다.

 몸에 문제가 생겨 발생한 대사성 산증을 빠른 호흡으로 보상을 하려다 보니, 숨이 차고 호흡이 빠른 상태로 호흡곤란을 느끼게 되는 것이다.

 

 다른 혈액검사 소견으로는 leukocytosis (left shifting 동반) 있었으나, CRP는 정상이었고, Hb 17.5로 확인되었고, 일반혈액검사 항목의 P 5.4, Na 134, K 5.1 정도를 제외하면 BUN/Cr, LFT 모두 정상 소견을 보였다. 혈중 glucose 수치 역시 184 mg/dL로 특별히 문제 없어 보이는 정도였다. 

 

 소변검사에서는 ketone + 소견과 함께 glucose 4+로 검출이 되는 소견이 있었다.

 다른 산증의 원인이 없어보이는 상황에서 소변에서 ketone 양성, 혈당이 과하게 빠지는 소견을 종합해 봤을 때, DKA 가능성이 가장 높다 판단하였고, 응급실에서 crystalloid fluid를 9L가량 infusion 하고 심한 산증으로 중환자실로 입원을 하였고, insulin을 사용한 지 2-3일 만에 빠르게 호전되었다.

 

 결과적으로 봤을 때 이환자는 정상 혈당수치를 보이는 euglycemic DKA환자였다. 내분비내과 선생님도 DKA환자에서 정상 혈당을 보이는 경우는 처음 보셨다고 하셨다. 진료 당시 응급실에서는 rapid acting insulin을 사용하지 않았었는데, 나중에 여러 문헌을 찾아보니 euglycemic DKA에서도 insulin을 사용하는 것이 반드시 필요하며, 이 환자분의 경우에도 insulin을 사용하고 나서 급격히 호전되는 양상을 보였었다.

 

 환자가 먹는 당뇨약을 확인해 봤는데 SLGT2 inhibitor가 들어있었다. SLGT2 inhibitor는 sodium-glucose co-transporter2를 block 하여 신장을 통해 배출된 glucose의 재흡수를 막는 역할을 한다. 따라서 환자는 당뇨조절이 잘 되지 않아 소변으로 혈당이 4+ 로 배출되는 상태였고, 배출되는 양은 많은데 재흡수되는 양이 없으니 혈장의 포도당 수치는 정상적으로 유지되었던 것이다. 결국, glucose가 배출될 때에는 많은 양의 수분과 함께 소변으로 배출이 되므로, 몸은 지속적으로 탈수 상태가 유지되며 DKA가 발생하게 되는 것이다.

 

 

* 당뇨병 약물에 대한 내용이 궁금하다면?

https://emdoc1988.tistory.com/83

당뇨병(4) - 경구혈당강하제, 인슐린

 

 

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#. Euglycemic DKA

- 완벽히 정의된 바는 없으나, serum glucose 250 mg/dL 미만의 DKA를 일컫는다.

 

1. euglycemic DKA의 유발인자

 1) Poor oral intake, 잘 먹지 않는/못하는 경우 

 2) 임신한 경우

 3) SLGT2 inhibitor를 사용하는 경우

 4) 응급실로 내원 전 인슐린을 투약한 경우

 

 우리 환자의 경우 1), 3)에 해당하는 경우였다. 

 최근 연구에 따르면 SLGT2 inhibitor 약제가 DKA의 risk를 늘린다는 연구들이 있고, type 1, type 2 DM 모두에 해당하며, type 1 DM에서 보다 심한 경향이 있으므로, type 1 DM 환자에서는 SLGT2 inhibitor 계열의 약물을 사용하지 않을 것을 추천하고 있다. 

 더불어 SLGT2 inhibitor 약물을 복용중인 환자가 오심, 구토, 권태감 등 애매한 증상으로 응급실을 방문하게 된다면 반드시 blood gas analysis (ABGA/VBGA)와 ketone body를 검사해볼 필요가 있음을 상기하자.

 

2. 치료

 - DKA와 동일하다

 - massive fluid resuscitation + RI infusion ; 저칼륨 혈증이 유발되기 쉽고, 환자 상태에 따라 sodium 수치에 이상이 있는 경우가 많으므로, 전해질 교정도 같이 이뤄져야 한다.

 

** DKA의 치료는 HHS의 치료와 비슷하므로, 묶어서 이후 포스팅에서 자세히 다뤄보도록 하겠다.