응급실 통증 중 내가 최고! 요로결석!!

응급실 접수 단계부터 옆구리가 아프다며 비명을 지르고 있는 환자가 있다면, 이 환자는 높은 확률로 요로결석일 가능성이 높다.

요로결석은 그만큼 통증 정도가 심하고, 옆구리 통증이라는 비교적 전형적인 증상을 보인다.

그럼 오늘은 응급실에 오는 통증 중 가장 심해 보이는 요로결석에 대해 알아보도록 하자.

 

 

1. Pathophysiology

 소변에 녹아있는 용질이 과포화되어 있는 경우, 응집되어 결석이 될 수 있다.

 주로는 calcium(칼슘), oxalate (옥살산염), uric acid(요산)과 같은 용질에 의해 발생하는 것으로 알려져 있고, magnesium이나 citrate는 결석 생성을 억제하는 것으로 알려져 있다.

 결석의 80%는 calcium oxalate, calcium phosphate 성분으로 구성되어 있다.

 다른 10%는 magnesium-ammonium-phosphate성분으로 주로는 여성환자에서 요로감염을 동반하는 경우가 많다. 요로감염을 유발하는 세균들이 staghorn (사슴뿔) 모양의 결석을 형성하는 것을 돕는다고 하며, 주로는 Proteus, Klebsiella, staphylococcus specis, Providencia, Corynebacterium과 같은 균들이 여기에 해당한다.

 나머지 10%의 결석은 Urate stone으로 통풍이나 항암치료를 받는것과 연관이 있으며, 주로는 남성에서 발생한다고 한다. urate stone은 다른 결석과 달리 radiolucent 하기 때문에 x ray 및 CT 검사에서 확인하지 못할 수 있다.

 

2. Clinical feature

 결석환자의 가장 흔한 증상은 바로 옆구리 통증이다.

 renal colic(신산통) 이라 부르는 이 증상은 갑자기 발생하며, 간헐적이고 극심한 통증을 동반한다. 결석의 위치에 따라 통증의 위치가 다를 수 있고, 서혜부 쪽으로 방사되는 양상을 보이기도 한다. 결석이 신장에서 요관, 방광, 요도를 따라 내려가면서 통증의 위치 또한 위쪽에서 아래쪽으로 이동하기도 한다. 

 일부 환자는 검진상 복부 압통이나 반발통을 보이는 경우가 있어 수술적 치료가 필요한 맹장염, 복막염 등과 감별하기 위해 반드시 CT 검사가 필요한 경우도 있다.

 결석 환자의 85%에서 혈뇨(hematuria) 소견을 보이게 된다. 하지만 30% 정도의 환자만 육안적 혈뇨(gross hematuria)를 보이며, 나머지 환자는 눈으로 볼땐 깨끗한 소변이지만 소변검사를 시행하게 되면 혈뇨가 확인되는 microscopic hematuria 소견을 띄게 된다.

 이외에도 오심, 구토를 보이는 경우가 있다. 

 

 ** 매우 극심한 통증을 동반한다는 점에서 aortic dissection, aortic aneurysm rupture와 같은 중증 질환이 있는 환자가 결석으로 오진되는 경우도 있기에, 결석이 의심된다면 적극적으로 혈액/소변 검사는 물론 CT 검사가 필요하다고 할 수 있겠다.

 

3. Diagnosis

 임상적 증상과 검진 소견을 통해 의심하고, 영상검사를 통해 확진을 할 수 있다.

- Labotory test : 감염 및 신장기능을 평가하기 위해 필요하다. 여성 환자일 경우엔 임신여부를 확인하기 위해 필요하기도 하다. U/A (urinanalysis) 검사와 혈액검사 (CBC, BUN/Cr 등)가 있다. 

- Imaging test  : 대표적으로는 CT 검사가 있다. 다른 혈관질환 및 신장경색, 출혈, 감염, 위장관질환 등을 감별하기 위해서는 조영제 검사를 하기도 한다. 다른 검사로는 초음파와 x ray 검사가 있다. 의료 현장에서는 초음파는 CT 검사와 비용은 비슷한데 진단적 가치는 낮기에 잘 시행하지 않고, x ray 검사는 진단에 대한 민감도 (sensitivity는 29~58% 수준, specificity는 69~74%)가 떨어져 진단 목적으로는 잘 사용하지 않고, 주로는 외래에서 결석의 추적관찰을 위해 사용하곤 한다.

 응급실 단계에서는 단연코 CT 검사를 하게 된다.

 

4. Treatment

 통증은 주로 NSAIDs 및 Opioids 를 이용한다. 응급실에서는 대부분 극심한 옆구리통증을 호소하는 환자들이 많고, 이런 환자들의 통증 조절은 쉽지 않은 경우가 많기에 마약성 진통제인 opioid를 수차례 투약한다.

 요로감염이 동반된 경우엔 항생제를 사용하게 되며, sepsis(패혈증)의 소견이 있다면 반드시 입원하여 치료할 수 있도록 해야겠다.

 흔히들 알고 있는 결석에 대한 치료법인 체외충격파쇄석술(ESWL) 같은 경우엔 응급실에서 응급으로 시술하는 경우는 없다. 따라서 반복될 수 있는 통증 및 오심/구토 증상을 조절하기 위한 약물과 함께 약물로 결석을 배출을 돕는 α-blockers(tamsulosin 0.4mg qd)를 처방하여 외래 추적관찰을 하는 게 일반적이다.