논문 리뷰 - 응고 장애 교정으로 인해 늦어진 시술이 사망률을 높일 수 있다.

 

최근 AJEM에 발표된 논문이다.

 

복부 영상 중재술이 필요한 패혈증 환자의 응고장애를 교정하는 것이 복부 중재술을 지연하게 되고, 그 결과 환자의 예후에 나쁜 영향을 준다는 내용이다.

 

#. 핵심요약(결론)
응급실에서 패혈증과 응고장애(coagulopathy)를 가지고 있는 환자 중 복부 영상 중재술을 받은 경우,
응고장애 교정은 패혈증의 감염원 조절(sourse control) 지연과 28일 사망률의 약 2배 증가와 연관되어 있다.
반면, 우리가 걱정하는 주요 출혈 합병증 발생률 감소와는 큰 관련이 없었다. 

 

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#. 방법론

- 2011년부터 2020년까지 3차 병원 응급실에서 감염원 조절을 위해 복부 영상학적 중재를 받은 sepsis 또는 septic shock 환자(성인) 597명(중앙값 연령 74세; 여성 46.6%)을 대상으로 후향적 cohort 연구를 수행하였다.
- 초기 ED 혈액검사 결과에 따라 환자들은 coagulopathy 유무에 따라 분류되었다. coagulopathy 군(n=161명)에서는 중재 전 교정을 받은 환자(n=55명)와 받지 않은 환자(n=106명)의 결과를 비교하였다.
- 교정은 혈소판, 신선동결혈장(fresh frozen plasma), cryoprecipitate 수혈 또는 vitamin K 투여로 정의하였다.
- 주요 결과는 28일 사망률이었고, 이차 결과는 주요 출혈 합병증 발생률이었다. 또한 coagulopathy 교정이 중재까지 걸린 시간에 미치는 영향도 평가하였다.

 

#. 결과

- coagulopathy 교정을 받은 환자들은 교정을 받지 않은 환자들보다 28일 사망률이 더 높았다(41.8% vs 22.6%; P = 0.02).
- coagulopathy 교정과 높은 28일 사망률 사이의 강한 연관성이 확인되었다(odds ratio [OR] 2.52; P = 0.03).
- 주요 출혈 합병증 발생률은 두 군 간 유의한 차이가 없었다(OR 1.80; P = 0.13).
- 교정을 받은 환자들은 중재까지 걸린 시간이 유의하게 더 길었다(15.3시간 vs 6.0시간; P < 0.001).

 

 

 

 

 

 

#. Discussion

이번 전향적 등록 환자들을 대상으로 한 후향적 분석에서, coagulopathy 교정은 중재까지 걸린 시간이 더 길어졌으며, 28일 사망률 증가와 연관되었다(OR 2.52 [95% CI, 1.13–5.66], P = 0.03). 그러나 주요 출혈 합병증 발생률 감소와는 관련이 없었다.

연구 집단 내에서 coagulopathy 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 28일 사망률이 더 높았다(29.2% vs 11.7%, P < 0.001). 한 관찰 연구에서는 sepsis 또는 septic shock 환자에서 sepsis-associated coagulopathy가 병원 내 사망률과 유의한 연관이 있음을 보고하였다(회귀모델에 따라 OR 1.33–2.14, 모든 모델에서 P < 0.001). 또한 두 개의 무작위 대조시험을 활용한 2차 분석에서는, 한 시험에서 sepsis-induced coagulopathy가 중환자실 또는 중간 치료실에 입원한 환자의 180일 사망률 증가와 관련됨을 보였다(OR 2.46 [95% CI, 1.23–4.95], P = 0.01). 연구마다 coagulopathy 정의와 중증도에 차이가 있었지만, 전체적으로 coagulopathy가 불량한 예후와 관련된다는 점은 일관되게 보고되었다.

coagulopathy 환자 중에서는, 교정을 받은 환자에서 주요 출혈 합병증 발생률이 오히려 더 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(29.1% vs 18.9%, P = 0.20). 이러한 관찰의 한 가지 가능한 설명은 albumin 수치 차이에 있다. 심장수술이나 고관절 재치환술을 받은 수술 환자 연구에서 hypoalbuminemia는 영양결핍이나 간기능 이상과 연관되어 수술 후 출혈 합병증 위험 증가와 관련이 있음이 보고되었다. 또한 sepsis에서는 전신 염증 반응에 의해 혈관 투과성이 증가하면서 단백질이 혈관 내에서 간질 공간으로 소실되어 hypoalbuminemia가 발생할 수 있다. 혈관 무결성 저하는 출혈 위험을 높일 수 있으며, 더 심한 hypoalbuminemia는 더 심한 혈관 투과성 증가를 반영하고, 이는 출혈 합병증 위험 증가로 이어질 수 있다.

또한 교정군에서는 혈소판 수치도 더 낮아, 더 심한 coagulopathy를 시사하였다. 교정을 시도했음에도 불구하고, 더 뚜렷한 출혈 소인이 환자들을 추가 합병증에 취약하게 만들었을 가능성이 있다. sepsis 관련 coagulopathy는 소모성 기전(consumptive mechanism)에 의해 발생하기 때문에, 응고인자나 혈소판 보충은 오히려 병태생리학적 과정을 가속화할 수 있다. 그러나 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았으며, 다변량 분석에서도 교정과 주요 출혈 합병증 사이에 연관성은 확인되지 않았다(OR 1.80 [95% CI, 0.83–3.90], P = 0.13).

본 연구의 주요 결과였던 28일 사망률은 교정 군에서 더 높았고(41.8% vs 22.6%, P = 0.02), 다변량 분석에서도 유의한 연관성이 확인되었다(OR 2.52 [95% CI, 1.13–5.66], P = 0.03). 비정상적인 coagulation 검사 결과와 출혈 위험 사이의 직접적인 연관성에 대한 근거는 제한적이며, 일부 연구에서는 이러한 연관성이 없다고 보고하였다. 예를 들어, 혈소판 감소증 환자의 초음파 유도 복수천자 연구에서는 혈소판 수치와 주요 출혈 합병증 간 유의한 연관이 없었다. 또한 PT-INR 연장 환자에서 시행된 중재 시술 무작위 비열등성 시험에서는 신선동결혈장(fresh frozen plasma) 예방적 수혈이 출혈 합병증 발생을 유의하게 줄이지 못했다.

이러한 결과를 고려할 때, sepsis 관리에서 시간 요소가 매우 중요한 만큼, 수혈을 통한 출혈 위험 감소를 위해 source control을 지연하는 것이 정당화될 수 있는지는 의문이다. 본 연구 결과는 coagulopathy 교정으로 인한 지연이 오히려 예후를 악화시킬 수 있음을 보여주며, 출혈 합병증 예방보다 감염원 조절을 위한 신속한 중재가 더 중요한 결정 요인임을 시사한다. sepsis 환자에서 coagulopathy는 단순히 교정해야 할 검사 이상치가 아니라 질병 중증도의 지표로 인식되어야 한다. 따라서 본 연구는 coagulation 수치 교정보다 sepsis의 조기 관리가 우선시 되어야 함을 강조한다.

본 연구에는 몇 가지 한계가 있다. 첫째, 단일 기관에서 수행된 후향적 연구이므로 일반화에 제한이 있으며 선택 편향 가능성이 존재한다. 후향적 설계로 인해 coagulopathy 교정과 단기 사망률 증가 간의 연관성이 인과관계를 의미하는 것은 아니다. 교정 여부는 표준화된 프로토콜이 아닌 담당 의사의 판단에 따라 이루어졌으며, 이는 담당 의사가 더 중증으로 판단한 환자에서 교정을 더 자주 시행했을 가능성을 내포한다. 또한, 교정으로 인한 중재 지연과 사망률 간의 연관성을 본 연구에서는 입증하지 못했는데, 이는 상대적으로 작은 표본 크기 때문일 수 있다. 10년 동안 등록된 4795명 중 단 161명(3.6%)만 coagulopathy를 가지고 복부 영상학적 중재를 받았으므로, 세 그룹 간 차이를 탐지할 통계적 검정력이 제한되었을 가능성이 있다. 따라서 적절한 표본 크기를 갖춘 전향적 연구가 필요하며, 이를 통해 coagulopathy 환자의 영상학적 중재에 대한 sepsis 특이적 가이드라인을 개발하기 위한 보다 강력한 근거를 축적해야 한다.