ARDS (acute respiratory distress syndrome, 급성 호흡곤란 증후군)

다양한 원인으로 인해 발생하는 급격히 진행하는 폐의 광범위한 부분에 발생하는 염증성 손상을 뜻한다.

1. 임상 소견
환자가 호흡곤란의 지속적인 악화와 함께 산소요구량이 점차적으로 증가하고, 흉부 영상소견에서 폐침윤의 악화 소견이 확인된다.
tachypnea, tachycardia, 청진상 diffuse crackle확인된다.
일반적으로는 원인이 되는 event 가 발생한지 6~72시간 이내에 발생한다.


2. etiology(발병원인) of ARDS
- sepsis
- aspiration pneumonitis
- infectious pneumonia (including mycobacterial, viral, fungal, parasitic)
- severe trauma and/or multiple fracture
- pulmonary contusion
- burns and smoke inhalation
- trasfusion related acute lung injury and massive transfusion
- HSCT (hematopoietic stem cell transplantation)
- pancreatitis
- thoracic surgery (eg, post-cardiopulmonary bypass) or other major surgery
- Drugs (chemotherapeutic agents, amiodarone, radiation)

3. Diagnosis
- 임상적 진단으로 이뤄진다.
- 호흡기 증상은 최근(보통 일주일 이내) 악화된 소견이 있어야 한다.
- 흉부 x ray 및 CT scan 에서 양측성 폐의 침윤 소견이 보여야 한다.
- 호흡부전이 cardiac failure 또는 fluid overload로 인한 소견이 아니어야 한다.
- oxygenation의 중등도, 중증의 손상 소견이 있어야 함.
(PaO2/FiO2의 비율로 중증도를 판단함. 흡입하는 산소 분률 대비, 체내 산소포화도를 확인하는 것이다.)
  * mild ARDS: PaO2/FiO2 > 200 mmHg, but < 300 mmHg
  * moderate ARDS: 100 < PaO2/FiO2 < 200 mmHg
  * severe ARDS: PaO2/FiO2 < 100mmHg
(Mechanical ventilation을 하고있는 경우엔 PEEP 또는 CPAP이 5 cm H2O 이상)
(FiO2는 0에서 1사이 값으로 대입한다. 80%의 산소를 투여하고 있는 경우엔 0.8을 값을 대입)

4. pathologic stage
 - early exudative stage (DAD, diffuse alveolar damage)
 first 7~10일, interstitial edema, acute and chronic inflammation, type II cell hyperplasia, hyaline membrane formation
 - fibroproliferative stage
 after 7~10일, pulmonary edema는 resolution되나, type II alveolar cell proliferation, squamous metaplasia, interstitial infiltration by myofibroblast, early deposition of collagen
 - fibrotic stage

5. clinical course
 - 초기 몇일은 hypoxemia, bilateral diffuse alveolar infiltration, crackle을 보이게 되며, 이 시기를 견뎌낸 환자는 oxygenation과 alveolar infiltration의 호전을 보이게 된다.
 - 일부 환자에서는 지속되는 severe hypoxemia 및 ventilation 의존도를 보이게 되는데, 이런 환자들은 fibroproliferative stage로 이환되는 것으로 이해하고 있으며, x ray 상에서 좀더 coarse한 reticular lung infiltration을 보이게 된다.

 fibroproliferative stage 에서 살아남는 환자의 폐는 일부는 회복을하고, 일부는 repair 거치며 정상 폐구조가 파괴, 섬유화가 진행하게 된다. 이 과정은 대략 수주에서 수개월 소요가 되며, fibrosis된 범위에 따라 환자의 잔여 폐기능이 결정된다고 보면 된다.

 

6. 감별진단

 저산소증과 영상검사에서 양측성 폐침윤을 보이는 경우 ARDS의 가능성을 항상 고려해야 하지만, 다음과 같은 질환들과 감별 진단이 필요하다. 

6-1. acute pulmonary edema 
- 심기능 저하로 양측 폐부종이 발생한 경우

6-2. bilateral pneumonia
- 양측성 폐렴은 ARDS를 mimic할 수 있음.

6-3. diffuse alveolar hemorrhage
- frothy bloody secretion이 나오는 경우가 흔하다.
- BAL을 통해 ddx. 가능

6-4. inflammatory or autoimmune conditions

 예를 들어, acute eosinophilic pneumonia, pulmonary vasculitis, cryptogenic organizing pneumonia (COP), acute interstitial pneumonitis (AIP), acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis (AEIPF), acute fibrinous organizing pneumonia (AFOP)

 

6-5. disseminated malignancy

 

실제 임상에서는 다른 무엇보다도 heart failure에 의한 pulmonary edema와 ARDS를 감별하는것이 가장 기본적이면서도 어려운 부분인것 같다.

 

일단 환자가 ARDS의 임상적 진단기준인

- progressive dyspnea

- type I respiratory failure 또는 PaO2 : FiO2 ratio < 300 mmHg

- bilateral alveolar opacities

위 세가지를 만족하는 경우엔 ARDS를 유발할만한 발병원인(sepsis, pneumonia, trauma, smoke inhalation 등, 위쪽 2번 etiology를 참고)이 있는지를 확인해야 한다.

 

이러한 유발원인이 명확하지 않다면 HF나 다른 감별진단에 대하여 생각해야 한다.

HF를 시사하는 소견으로는 orthopnea가 있고, jugular venous distension, 청진시 들리는 S3 gallop, 하지부종, 과거 심부전의 병력, cardiomegaly, 혈액검사상 BNP 수치의 상승을 보이는 경우엔 HF의 가능성이 높은 소견이라고 할 수 있겠다.