급성호흡곤란증후군(ARDS)환자의 저용량 환기법 프로토콜
겨울이 되고 날이 추워지면서 호흡기 환자들이 급증하고 있다.
겨울마다 찾아오는 독감(influenza) 환자는 물론 3년째 우리를 괴롭히고 있는 covid-19 바이러스 감염 환자가 다시 증가하는 추세이다.
때문에 응급실은 물론, 중환자실에서도 급성 호홉부전을 보이는 환자들이 많고,
개중에는 ARDS까지 생겨 기관삽관 및 기계호흡을 하는 경우도 적지 않다.
오늘은 기계호흡장치로도 체내 산소포화도 유지가 충분하지 않을때에 해볼 수 있는 저용량 환기법에 대하여 공부해보도록 하겠다.
기계환기(mechanical ventilation)을 할 때 표준적인 일회호흡량(tidal volume)은 10~15 ml/kg 인데, 이는 사람이 편하게 호흡하는 일회호흡량인 6~7 ml/kg의 두배에 해당한다.
급성 호흡곤란 증후군 환자들은 기능적인 폐의 용량이 감소하는데, 일반 환자와 동일한 일회호흡량을 적용하게 된다면, 폐 용량 대비 과도한 환기량을 가지게 되어 폐가 과팽창을 하며 말초부의 호흡기계가 파괴되는 폐손상(barotrauma)이 생기게 된다. 이를 기계환기에 의한 폐손상(ventilator induced lung injury) 라고 한다.
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* 목표 : 일회호흡량 = 6 ml/Kg, 편평부압 (Ppl, plateau pressure) < 30 cm H2O, pH = 7.30-7.45
1. 첫번째 단계
1-1. 환자의 예측 체중치 (PBW)를 구한다.
- 남성 : 예측체중치(kg) = 50 + (2.3 x 인치로 환산한 신장 - 60)
- 여성 : 에측체중치(kg) = 45.5 + (2.3 x 인치로 환산한 신장 - 60)
1-2. 최초 일회호흡량을 8 ml/kg로 설정한다.
1-3. 호기말 양압(PEEP)을 5~7 cm H2O로 추가한다.
1-4. 일회호흡량을 6ml/kg가 될때까지 2시간마다 1ml/kg씩 감량한다.
2. 두번째 단계
2-1. 일회호흡량이 6 ml/kg에 도달하면 편평부압을 측정한다.
- 편평부압 < 30 cmH2O.
- 만일, 편평부압이 30 cmH2O 이상이라면 30cmH2O 미만이 될 때까지, 또는 일회호흡량이 4 ml/kg가 될 때까지 일회호흡량을 1 ml/Kg씩 단계적으로 낮춘다.
3. 세번째 단계
3-1. 호흡성 산증에 대해 동맥혈가스를 감시한다.
- 목표 pH = 7.30 ~ 7.45
- 만일 pH가 7.15 ~ 7.35 이면, pH > 7.30 또는 호흡수가 분당 35회가 될 때까지 호흡수를 증가시킨다.
- 만일 pH < 7.15 이면, 호흡수를 분당 35회까지 증가시킨다. 그래도 pH < 7.15라면, pH > 7.15가 될 때까지 일회호흡량을 1 ml/Kg씩 단계적으로 증가시킨다.
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* permissive hypercapnia
환기량이 적어지면 체내 이산화탄소가 쌓이게 되고, 이로 인해 respiratory acidosis가 생길 수 있다. 고탄산혈증에 대한 임상시험의 결과들을 보면 대부분 환자에서 동맥혈의 이산화탄소 분압은 60~70 mmHg, 동맥혈의 pH는 7.2 ~ 7.25 정도가 비교적 안전한 것으로 알려져 있다.
* 호기말 양압 (positive end-expiratory pressure)
원위 기류공간(distal air-space)의 반복 개방과 폐쇄가 폐손상과 임상 상태 중증도를 더 악화시키므로 호기말 양압은 원위 공기공간의 반복 개방과 폐쇄를 예방하기 위하여 필요하다.
호기말 양압은 적용 압력이 정상 폐에 주로 분포되고, 폐포 과팽창과 파열을 일으킬수 있으므로, 국소 폐질환에서는 권장되지 않는다. 폐보호 환기에서 높은 수치의 호기말 양압은 예후의 호전과 관계가 없으므로 호기말 양압은 5-10 cmH2O가 적당하다.
